Corta duraci?n del sue?o en la infancia y el riesgo de sobrepeso infantil. La corta duraci?n del sue?o se ha relacionado con el aumento de peso, la obesidad, la enfermedad de las arterias coronarias y la diabetes en adultos.
Durante los ?ltimos 30 a?os en los Estados Unidos, hubo un importante aumento en la prevalencia de sobrepeso entre los j?venes y ni?os. Aproximadamente el 26% de los ni?os de 2 a 5 a?os tienen sobrepeso o riesgo de padecerlo. En los ni?os peque?os se asocia con complicaciones tard?as de la obesidad, tales como la hiperlipidemia, hipertensi?n, asma y diabetes tipo II, y una mayor morbimortalidad en la vida adulta. De esta manera el examen de los factores determinantes del exceso de peso en el grupo de edad preescolar puede ayudar a evitar complicaciones secundarias al exceso de peso.
Los estudios experimentales en adultos han demostrado que la restricci?n de sue?o se traduce en reducci?n de los niveles de la grasa derivada de la hormona leptina y el aumento de los niveles de la hormona ghrelin, que a su vez puede estimular el hambre y aumento la ganancia de peso. En los estudios epidemiol?gicos, la corta duraci?n del sue?o se ha relacionado con el aumento de peso, la obesidad, la enfermedad de las arterias coronarias y la diabetes en adultos. La misma asociaci?n a la inversa se da entre la duraci?n del sue?o y el sobrepeso, esto se ha observado en estudios transversales en ni?os mayores y adolescentes.
En un estudio transversal realizado por Von Kries y col., donde estudiaron a 6.862 ni?os con edades comprendidas entre 5 a 6 a?os; encontraron que la prevalencia de sobrepeso, obesidad y exceso de grasa corporal fue menor entre las personas con larga duraci?n del sue?o; esto se observ? despu?s de ajustar varios posibles factores de confusi?n, incluyendo la obesidad de los padres, el nivel socioecon?mico y las horas que el ni?o mira televisi?n.
Existen pruebas limitadas acerca de la relaci?n entre la duraci?n de los sue?os y el aumento de peso en ni?os. En un estudio de 150 ni?os de los EE.UU. seguido desde el nacimiento hasta la edad de 9,5 a?os, Agras y col. encontraron una correlaci?n negativa (-0,21) entre las horas de sue?os medidas a partir de los 3 a 5 a?os de edad, y el registro del peso hasta la edad de 9,5 a?os. Ese estudio fue limitado por una muestra relativamente peque?a. En un estudio de cohorte prospectivo de 8.234 ni?os, Reilly y col. encontraron que la corta duraci?n del sue?o (<10.5 horas) a la edad de 3 a?os se asoci? con una prevalencia de la obesidad a los 7 a?os de edad. Por ?ltimo, en un estudio de 2281 ni?os, Snell y col. encontraron que los ni?os con edades comprendidas entre 3 a 12 a?os de edad, que dorm?an menos, que se acostaban m?s tarde, o que se despertaban temprano, 5 a?os despu?s presentaban ?ndices de masa corporal (IMC) m?s altos (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados).
Estos estudios son limitados, por no tener medidas repetidas del sue?o y sobrepeso de los an?lisis longitudinales y por tener un IMC como la ?nica medida de adiposidad. Adem?s, no hay estudios longitudinales que hayan examinado la asociaci?n de la duraci?n del sue?o durante la infancia tard?a con el sobrepeso. El prop?sito de este estudio fue examinar la asociaci?n longitudinal del sue?o de corta duraci?n con la obesidad y el sobrepeso a los 6 meses, 2 y 3 a?os de edad.
M?todos
Se eligieron 1579 ni?os para ser seguidos durante 3 a?os, de los cuales 1401 completaron las visitas del estudio a la edad de 3 a?os. Se excluyeron 125 participantes a los que les faltaban datos de la altura o del peso. La principal exposici?n fue la duraci?n del sue?o sobre la base de 3 puntos de tiempo (entre 6 meses, 1 a?o y 2 a?os), se excluyeron 361 participantes que no dispon?an de datos para el conjunto de estos 3 tiempos. Por lo tanto, el tama?o de la muestra para el an?lisis fue 915 parejas madre-hijo.
Despu?s de obtener el consentimiento informado, se realizaron las visitas del estudio a la madre y al ni?o inmediatamente despu?s del parto, a los 6 meses y a los 3 a?os. En cada visita, se controlaba la longitud de la altura y el peso de los ni?os; y a los 3 a?os tambi?n se midieron los espesores cut?neos. Las madres completaron cuestionarios por correo al a?o y a los 2 a?os del parto, en la que informaron sobre la duraci?n del sue?o infantil.
Mediciones
A los 6 meses posteriores al parto, se realizaron 3 preguntas acerca del sue?o de ni?o: (1) «En el pasado mes, en promedio, durante cu?nto tiempo hace que su beb? toma siestas durante la ma?ana?», (2) «En el pasado mes, en promedio, durante cu?nto tiempo hace que su beb? toma siestas durante la tarde? «, y (3)» En el pasado mes, en promedio, ?cu?ntas horas de sue?o realiza su beb? durante la noche? «. Con opciones de respuesta en horas y minutos. Y un a?o despu?s del parto, se pregunt?, «En el pasado mes, en promedio, durante cu?nto tiempo duerme su ni?o en un per?odo de 24 horas? Por favor, incluya las siestas por la ma?ana y la tarde y la noche de sue?o.» Con opciones de respuesta en horas y minutos. A los 2 a?os posteriores al parto, se les pidi? a los padres que informen el n?mero de horas que sus hijos dorm?an habitualmente en un per?odo de 24 horas, con un promedio semanal, tomando en cuenta tambi?n el fin de semana, durante el mes anterior. Las categor?as de respuesta incluyeron menos de 9, 10, 11, 12, 13, y 14 o m?s horas por d?a. Para calcular un promedio de la duraci?n del sue?o de las edades de 6 meses a 2 a?os, se cre? una suma que fue ponderada por el intervalo de tiempo entre la recolecci?n de los datos de los 3 puntos y la suma dividida por 2.
Se calcularon el peso y talla espec?ficos para edad y sexo, y el (z score para el IMC) IMC z. A los 3 a?os de edad, tambi?n se calcularon los espesores cut?neos subescapular (SS) y del tr?ceps (TR) utilizando los calibres Holtain (Holtain Ltd, Crosswell, Pa?s de Gales), calculado la suma (SS +TR) y relaci?n (SS / TR) de los 2 espesores. Se defini? obesidad como un IMC para la edad y sexo con un percentilo igual o mayor a 95, y el riesgo de sobrepeso como un IMC para edad y sexo con un percentilo entre 85 y 95.
Usando una combinaci?n de cuestionarios auto-administrados y entrevistas, se recopil? informaci?n acerca de la edad materna, la educaci?n, la paridad, y la exposici?n prenatal al tabaco (nunca, primero, durante el embarazo), los ingresos econ?micos de los hogares y el origen ?tnico de los ni?os. Las madres informaron su peso y altura, y la del padre. Se obtuvieron los pesos de los beb?s al nacer, al a?o y a los 2 a?os de vida. A los 2 a?os, se pidi? a las madres que informe el n?mero de horas que sus hijos participaban en juegos activos (tales como correr, saltar, escalar), promediando un d?a de la semana y un d?a del fin de semana del mes anterior. Tambi?n se pregunt? a los padres el n?mero de horas que sus hijos miraban televisi?n o v?deos, midiendo un d?a de la semana y un d?a del fin de semana en el ?ltimo mes. Las categor?as de respuesta inclu?an 0, a menos de 1, 1 a 3, 4 a 6, 7 a 9, y 10 o m?s horas por d?a. Se calcul? una media de la visualizaci?n de televisi?n o v?deos en las edades de 6 meses a 2 a?os por la creaci?n de una suma que fue ponderada por el intervalo de tiempo entre la recolecci?n de todos los datos de los 3 puntos y dividiendo la suma por 2.
An?lisis Estad?stico
El principal inter?s fue la exposici?n de la duraci?n del sue?o infantil de menos de 12 h / d frente a 12 h / d?a o m?s. En los an?lisis secundarios, tambi?n se examinaron los cambios en la duraci?n del sue?o de las edades de 6 meses a 1 a?o, de 1 a 2 a?os, y de 2 a 3 a?os con los cambios del peso en los mismos periodos.
Primero se examinaron la relaci?n de la duraci?n del sue?o y los resultados principales, que fueron IMC z, SS+TR, SS / TR, y sobrepeso. Se utilizaron modelos de regresi?n log?stica m?ltiple y lineal para evaluar los efectos independientes de la duraci?n del sue?o en los resultados principales. En los modelos multivariados, se incluyeron s?lo las covariables, a priori, de inter?s o asociaciones de confusi?n con la duraci?n del sue?o infantil y la adiposidad.
El modelo 1 no se ajust? con excepci?n de la edad y el sexo en los modelos de predicci?n de SS+TR y SS/TR. Adem?s, por inter?s en conocer la distribuci?n de la grasa despu?s de conocer el tama?o corporal general, posteriormente se ajust? la puntuaci?n del IMC al an?lisis de la SS / TR. En el segundo modelo multivariado se incluy? educaci?n de los padres, ingresos econ?micos, ?ndice de masa corporal, embarazo, estado civil, la historia prenatal de fumar, y duraci?n de la lactancia materna y el origen ?tnico del ni?o. En el tercer modelo multivariado, adem?s se ajust? el peso al nacer y el score z del peso para los 6 meses de edad. Debido a que la televisi?n y la actividad f?sica podr?an ser variables de confusi?n o intermediarios en la relaci?n entre el sue?o y la adiposidad, en los cuartos y quintos modelos multivariados, se ajustaron el factor de visualizaci?n de televisi?n o v?deos por parte del ni?o y las horas diarias de participaci?n activa en el juego. Se presentaron las estimaciones de regresi?n o los odds-ratios y los intervalos de confianza (IC) del 95 % como el principal predictor. El grupo de comparaci?n fueron aquellos cuyo IMC se fue desde el percentilo 5 al 85.
Debido a que la televisi?n es un conocido factor de riesgo de sobrepeso en ni?os y esta sustancialmente relacionada con la duraci?n del sue?o, se ha explorado el grado en que los resultados han sido modificados por diferentes combinaciones de duraci?n del sue?o y la televisi?n. As? pues, se han examinado el IMC z, SS+TR, y las probabilidades de sobrepeso dentro de 4 estratos: (1) alta duraci?n del sue?o y baja duraci?n de la visualizaci?n de la televisi?n; (2) alta duraci?n del sue?o y alta duraci?n de ver televisi?n; (3) baja duraci?n del sue?o y baja duraci?n de la visualizaci?n de la televisi?n, y (4) baja duraci?n del sue?o y alta duraci?n de visualizaci?n de la televisi?n. Para estos an?lisis, se han dividido la duraci?n televisiva por encima y por debajo de 2 h / d, seg?n lo recomendado por la Academia Americana de Pediatr?a y de la Comisi?n de Educaci?n P?blica.
En los an?lisis secundarios, se estudiaron los efectos de los cambios contempor?neos en la duraci?n del sue?o en relaci?n con los cambios en el peso para la altura y su score Z. Para estos an?lisis, se incluyeron 1045 participantes con 2250 observaciones. En el an?lisis multivariado longitudinal, se relacion? el cambio en la duraci?n del sue?o de las edades de 6 meses a 1 a?o, con el cambio del peso para la talla y puntaje z para las edades de 6 meses a 1 a?o, para las edades de 1 a 2 a?os y de 2 a 3 a?os.
Resultados
La duraci?n media de cuanto dorm?an los ni?os (SD) fue de 12,3 (1,9) h / d a los 6 meses de edad, 12,8 (1,6) h / d a la edad de 1 a?o, y 12,0 (1,2) h / d a la edad de 2 a?os. La duraci?n media ponderada (SD) diaria de sue?o de las edades de 6 meses a 2 a?os fue de 12,3 (1,1) horas. A la edad de 3 a?os, la media (SD) para la puntuaci?n z del IMC fue 0,44 (1,03), para la SS+ TR fue 16,66 (4,06) mm, y para SS/TR fue 0,64 (0,16); y el 9% de los ni?os ten?an sobrepeso.
En el an?lisis bivariado se observ? una prevalencia aproximadamente dos veces mayor de sobrepeso entre los ni?os que dorm?an menos de 12 horas en un per?odo de 24 horas. Aunque un n?mero menor de horas de sue?o se asoci? con mayor prevalencia de sobrepeso, se observ? un aumento de sobrepeso entre los ni?os que dorm?an menos de 12 horas en un per?odo de 24 horas. Para este an?lisis se dicotomiz? la duraci?n del sue?o infantil en menos de 12 h/d, 12 h/d?a o m?s. Los ni?os cuyos padres eran solteros, divorciadas, que viv?an en los hogares de menores ingresos econ?micos o con menor nivel de instrucci?n materna, ten?an m?s probabilidades de dormir menos de 12 h / d. Adem?s, los ni?os negros, hispanos, o de otro origen ?tnico, ten?an m?s probabilidad de dormir menos de 12 h / d que los blancos. La reducci?n del per?odo de duraci?n del sue?o tambi?n se asoci? con mayor n?mero de horas de visualizaci?n televisiva.
En el an?lisis multivariado, ajustado por la educaci?n materna, los ingresos econ?micos, el IMC del embarazo, el estado civil, la historia prenatal de tabaquismo, la duraci?n de la lactancia materna, el origen ?tnico de los ni?os, el peso al nacer, el score z para peso y talla a los 6 meses, la media de visualizaci?n televisiva diaria y la participaci?n activa en el juego, se encontr? que el sue?o infantil era menor de 12 h / d, esto se asoci? con una mayor puntuaci?n de IMC z (?, 0,16; IC del 95%, 0.02-0.29), un aumento de la SS+TR (?, 0,79; IC del 95%, 0.18-1.40), y un aumento de las probabilidades de sobrepeso (odds-ratio, 2,04; IC del 95%, 1.07-3.91). Ajustando solamente la visualizaci?n televisiva y la participaci?n activa en el juego se observ? m?nimos cambios entre las asociaciones de la duraci?n del sue?o y los resultados antropom?tricos.
Los bajos niveles de sue?o o altos niveles de televisi?n han presentado cierta probabilidad de aumento de sobrepeso y obesidad. Adem?s la combinaci?n de los bajos niveles de sue?o y los altos niveles de televisi?n parecen ser sin?rgicos, y se asociaron significativamente con mayor IMC puntajes z, TR+SS y SS / TR y con un aumento de las probabilidades de sobrepeso. Los ni?os que dorm?an menos de 12 h / d y ve?an 2 h / d o m?s de la televisi?n ten?an un pron?stico de sobrepeso con una probabilidad del 17% a los 3 a?os de edad.
En los an?lisis secundarios, se examinaron los cambios en la duraci?n del sue?o y los cambios del score z del peso durante un per?odo de 3 a?os. Entre las edades 6 meses y de1 a?o, los ni?os aumentaron la media (SD) de la duraci?n del sue?o a 0,50 (1,97) h / d y disminuyeron la media (SD) del peso para la talla a puntuaciones z de 0,43 (0,81). De las edades de 1 a 2 a?os, los ni?os disminuyeron la media (SD) del sue?o. La duraci?n de 0,79 (1,48) h / d y la disminuci?n de la media (SD) del peso para la talla, con un puntaje z de 0,29 (0,94). Por ?ltimo, desde las edades de 2 a 3 a?os, los ni?os disminuyeron su media (SD) de sue?o de 0,80 (1,26) h / d y un aumento de su media (SD) peso para la talla (puntaje z) de 0,40 (0,85).
Despu?s de ajustar la educaci?n materna, los ingresos, los ?ndice de masa corporal del embarazo, el estado civil, la historia prenatal de tabaquismo, la duraci?n de la lactancia materna, la etnia del ni?o, el cambio en la visualizaci?n televisiva, el peso al nacer y la adiposidad de referencia, aument? la media de peso para la talla con una mayor puntuaci?n z de 0,02 (95% IC, 0.003-0.05) cada 1-h / d que disminuy? la duraci?n del sue?o.
Discusi?n
En esta cohorte prospectiva de ni?os, la duraci?n del sue?o de menos de 12 h / d durante la infancia se asoci? con un aumento de la adiposidad, medida tanto por el IMC, como por el espesor de los pliegues cut?neos, dando 2 veces el aumento de las probabilidades de sobrepeso a la edad de 3 a?os. Este efecto adverso de la reducci?n del sue?o fue especialmente marcado entre los ni?os que tambi?n ve?an al menos 2 horas de televisi?n por d?a.
Este es el primer estudio que informa sobre las asociaciones de la duraci?n del sue?o infantil y la adiposidad. Estos resultados son coherentes con los estudios transversales de los ni?os mayores y adolescentes que han observado una asociaci?n inversa entre la duraci?n del sue?o y la adiposidad. Estos resultados coinciden con las conclusiones de los ?ltimos estudios longitudinales de los ni?os en edad preescolar, en los que se encontr? una asociaci?n inversa entre la duraci?n del sue?o, medidos a ni?os de 3 a?os y menores de esta edad, y el sobrepeso medido a los 7 a 9 a?os de edad. Tambi?n se pudo ver que los cambios en la duraci?n del sue?o y su influencia en los cambios de la adiposidad, y se encontr? que la disminuci?n de las horas de sue?o se asoci? con peque?os incrementos en la adiposidad.
Los mecanismos que subyacen a la asociaci?n entre la duraci?n del sue?o y la adiposidad son poco claros. Estudios experimentales en adultos han demostrado que la restricci?n de sue?o puede cambiar los niveles de ciertas hormonas que controlan el hambre y el apetito. Bajos niveles de leptina y altos niveles de ghrelin probablemente aumenten el apetito, esto puede dar lugar a un exceso de ingesta energ?tica y un mayor ?ndice de masa corporal. Tambi?n es posible que m?s tiempo despierto pudiera proporcionar una mayor oportunidad para la ingesta alimentaria. Otra alternativa, ser?a que la duraci?n del sue?o puede alterar el gasto de energ?a, es decir, la restricci?n de sue?o puede llevar a la somnolencia diurna y la reducci?n de actividad, que puede aumentar el peso corporal.
El ajuste de la educaci?n materna, ingresos econ?micos, el estado civil, y el grupo ?tnico del ni?o, s?lo han influido m?nimamente en las estimaciones de los efectos observados. Se justifica una investigaci?n adicional para determinar las razones de la corta duraci?n del sue?o entre los ni?os que viven en hogares de nivel socioecon?mico bajo y los ni?os de los diferentes or?genes ?tnicos.
El ver televisi?n es un conocido factor de riesgo para el sobrepeso en la infancia, y puede ser un factor de confusi?n para la relaci?n entre el sue?o y la adiposidad. Aunque hemos encontrado que en los ni?os la duraci?n del sue?o se asoci? inversamente con la visualizaci?n de la televisi?n, la adaptaci?n para la televisi?n en los modelos multivariados s?lo ha influido m?nimamente en las estimaciones de los efectos. Alternativamente, es posible que la relaci?n entre el sue?o y la obesidad puedan ser diferentes para distintos niveles de la televisi?n. Se encontr? que la combinaci?n de baja duraci?n del sue?o y la alta duraci?n de la visualizaci?n de la televisi?n prev? una mayor probabilidad de sobrepeso. Estos hallazgos prestan apoyo a la infancia, ya que las intervenciones de prevenci?n dirigidas tanto a la reducci?n de la televisi?n, como a la adecuada duraci?n del sue?o, evitar?an el sobrepeso.
Conclusiones
Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la privaci?n de sue?o tiene efectos adversos en el peso. En este estudio prospectivo de ni?os en edad preescolar, la duraci?n del sue?o inferior a 12 horas en un per?odo de 24 horas en los 2 primeros a?os de vida se asoci? con una mayor adiposidad y una mayor probabilidad de sobrepeso a la edad de 3 a?os. Las estrategias para mejorar la duraci?n del sue?o entre los ni?os peque?os puede ser un componente importante dentro de las intervenciones del comportamiento, que promueven en la infancia la prevenci?n del sobrepeso. Estos resultados sugieren que los m?dicos y los padres podr?n utilizar t?cnicas de higiene del sue?o, basadas en la evidencia, para mejorar la calidad del sue?o y tal vez aumentar duraci?n de este.
Comentario
Seg?n ciertas publicaciones locales sabemos que la prevalencia de obesidad, y sobre todo de sobre peso est?n en aumento, estos datos nos marcan la importancia de seguir buscando nuevas estrategias a la hora de su tratamiento. Por lo tanto datos como este pueden sumar un pilar m?s en la lista de objetivos que podemos plantearnos los ped?atras para el ?xito terap?utico durante el abordaje del sobrepeso y la obesidad.